要求将护理文件纳入病历
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体温单
医嘱单
护理评估单
病人入院通知书
健康宣教单
护理记录单
手术护理记录表，手术患者交接记录表
风险评估单
产程观察记录表、产程图、新生儿记录(1)(2)
规范护理文件书写的重要性
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1.完整客观的护理记录为证据提供了法律文件。
2.规范的护理记录是维护患者双方的合法权益。
3.规范护理记录提示护士观察病情，实施护理措施，使护士观察患者更有针对性，更加注重护理措施。
4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵数据，促进了护理学科的发展。
5.规范护理记录，规范护士行为，提高护理质量，确保护理安全。
6.规范护理记录可以为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊疗提供证据。
写护理文件的原则
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客观：就是真正反映患者的疾病
真实：用医学术语描述患者的观察和护理措施，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确：指记录的时间、内容和可靠性，特别是病人的主诉
及时：护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不用说遗漏，以确保记录的有效性。
完整：首先填写过梁栏和页码，逐页填写各种记录和护理表格，避免遗漏。记录应连续不留空白，每个记录应签署全名。
护理文件书写的基本要求
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使用中医术语；护理文件的书写应整洁、清晰、准确、流畅、标点符号正确；在书写过程中出现错误时，应用同色笔双横线标记错误的单词，正确书写，每页不得修改三次以上。不得使用刮、粘、涂层等方法来掩盖或去除原始字迹。
禁止修改数字、时间和姓名。
记录日期采用公历制，按年、月、日顺序书写；时间记录采用24小时计时制。2014.1.10? 16:00
护理记录中的数字都是用阿拉伯数字写的，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。
护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签署全名。
实习、学习、未注册护士书写的记录应由合格的护士审核、修改和重新签名（教师姓名）／学生姓名，确保及时签字，杜绝签字)，依法执业！！修改笔应与书写笔一致。
护士长应定期审核护理文件，用红笔修改签名。
写护理文件
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体温单
医嘱(长期、临时)
护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单
转科病人交接记录本
护理评估表、患者入院通知书、风险评估表
护士交班本
健康教育实施单
输液卡、翻身卡、吸氧卡
产程观察记录表、产程图、新生儿记录(1)(2)
写体温单的内容和要求
